Andreza Marques Studio

Ficha de anamnese

Estética Facial

Identificação

Nome

Data de nascimento

Endereço

Telefone

Saúde geral

Utiliza lentes de contato?

Tem marcapasso?

Tem epilepsia/convulsões?

É tabagista?

Tem intestino regulado?

Está gestante?

Tem alterações cardíacas?

Hábitos e histórico

Tem tratamento facial anterior?

Toma água com frequência?

Ingere bebidas alcoólicas?

Se expõe ao sol com muita frequência?

Utiliza filtro solar?

Tem boa qualidade de sono?

Pratica atividade física?

Possui prótese corporal/facial?

Utiliza cremes ou loções faciais?

Utiliza algum medicamento?

Possui algum tipo de alergia?

Possui uma boa alimentação?

Tem problemas de pele?

Termo e assinatura

Confirmo que as informações prestadas são verdadeiras. Concordo em realizar o tratamento de estética facial indicado e AUTORIZO o uso da minha imagem em materiais internos e/ou de divulgação da profissional, desde que sem desvirtuamento da finalidade.

Nome do responsável pela assinatura

Assinatura

Assine com o dedo ou mouse

A assinatura é obrigatória para enviar a ficha.