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Andreza Marques Studio

Ficha de anamnese

Preenchimento Labial

Dados de identificação

Motivação e expectativas

Já realizou preenchimento labial ou outro procedimento estético facial?

Teve insatisfação ou intercorrência em procedimentos anteriores?

Histórico de saúde

Possui doença crônica (diabetes, hipertensão, cardíaca, renal, hepática)?

Possui doença autoimune?

Possui distúrbio de coagulação ou tendência a hematomas?

Possui alteração de tireoide?

Já teve ou tem herpes labial? Frequência das crises

Tem histórico de queloide ou cicatrização hipertrófica?

Está com infecção ativa, febre, ferida ou lesão nos lábios/boca?

Possui HIV, hepatites ou outra doença infectocontagiosa?

Tem alguma condição de saúde mental que deseje informar?

Tratamento odontológico/extração nos últimos 15 dias ou agendado?

Está gestante, tentando engravidar ou amamentando?

Alergias e medicamentos

Possui alergia a medicamentos?

Alergia a ácido hialurônico, lidocaína, látex ou cosméticos?

Faz uso de anticoagulantes ou antiagregantes?

Usa anti-inflamatórios, vitamina E, ômega 3 ou ginkgo?

Usa ou usou isotretinoína (Roacutan) nos últimos 6 meses?

Faz uso de corticoides ou imunossupressores?

Faz uso contínuo de outros medicamentos ou suplementos?

Hábitos

É fumante?

Consome bebida alcoólica com frequência?

Faz exposição solar frequente sem proteção?

Tem o hábito de morder ou umedecer os lábios?

Depilação, peeling, laser ou procedimento facial nos últimos 15 dias?

Uso de imagem

Autorização de uso de imagens

Termo e assinatura

Declaro que respondi com sinceridade a todas as perguntas, que fui informado(a) sobre o procedimento, seus objetivos, limitações, resultados esperados, cuidados necessários e possíveis riscos e efeitos adversos (edema, hematomas, assimetria, nódulos, infecção, reação alérgica, necrose tecidual e oclusão vascular, embora raros). Compreendo que o resultado varia de pessoa para pessoa e que não há garantia de resultado específico. Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico para acompanhamento clínico. Orientações pós-procedimento: edema, hematoma e sensibilidade nos primeiros dias são esperados; evitar calor intenso, exercícios, sauna e bebida alcoólica nas primeiras 24–48 h; não massagear ou comprimir a região, salvo orientação; evitar sol direto; procurar a clínica em caso de dor intensa, palidez/escurecimento, mudança de cor, febre ou secreção.
Assinatura

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