Andreza Marques Studio

Ficha de anamnese

Toxina Botulínica

Identificação

Paciente

Idade

Data de nascimento

Endereço

Bairro

CPF

Celular

E-mail

Histórico clínico — parte 1

1. Você gosta do seu sorriso?

2. Mostra a gengiva ao sorrir?

Quanto?

3. Gosta do formato e volume dos lábios?

4. Lábios somem ao sorrir?

5. Nota marcas de expressão ao sorrir ou falar?

Como são essas marcas?

6. Você sente dores de cabeça?

6.1 Usa medicação para essa dor?

6.2 Relação com tensão ou estresse?

7. Aperta ou range os dentes?

8. Ouve ruídos na articulação da mandíbula?

9. Nota flacidez na pele do rosto?

10. Identifica movimento no nariz ao falar?

11. A ponta do nariz é baixa?

12. Ruguinhas do nariz te incomodam?

13. Nota que o nariz “caiu” com o tempo?

14. A sobrancelha é arqueada?

15. Tem micropigmentação?

16. Gostaria de abrir o olhar / elevar a sobrancelha?

17. Acha que o olhar é cansado?

18. Identifica rugas abaixo dos olhos?

19. Gostaria de melhorar a região dos olhos?

20. Rugas na região dos lábios (código de barras)?

Histórico clínico — parte 2

21. Canto da boca caído / sorriso triste?

22. Queixo com “celulite” / covinhas?

23. Ao morder forte, rugas no pescoço?

24. Rugas laterais na testa (verticais/diagonais)?

25. Tem ou teve alguma doença grave?

26. Alergia à lactose?

27. Alergia a ovo?

28. Outra alergia

29. Lesões de pele?

30. Cuidados estéticos diários?

31. Usa antibióticos, relaxantes, corticoides, anticoagulantes ou anti-inflamatórios?

Motivo do uso

32. Gestante ou lactante?

33. Vacina de tétano recente?

34. Vacina de Covid recente?

35. Já teve Covid?

36. Já fez procedimento estético facial (toxina, AH, bioestimulador, peeling etc.)?

37. Como foi a experiência anterior com toxina?

38. Se expõe ao sol com frequência?

Utiliza filtro solar?

39. Bebe pelo menos 2 litros de água/dia?

40. O que gostaria de melhorar ou prevenir?

41. Gostaria de informar algo que não foi perguntado?

Autoriza divulgação de fotos antes/depois?

Termo e assinatura

Declaro que li e compreendi o termo de consentimento de toxina botulínica, que fui informado(a) sobre o procedimento, efeitos esperados, duração média (cerca de 3 a 4 meses), cuidados pós-aplicação e possíveis efeitos adversos temporários. Responsabilizo-me pela veracidade das respostas da anamnese e autorizo a realização do procedimento. Cuidados pós: não manipular/massagear a área por 4 horas; não abaixar a cabeça nem deitar/apoiar o rosto, rir ou falar em excesso por 4 horas; usar protetor solar 3x ao dia; evitar antibióticos, relaxantes musculares e anti-inflamatórios por 7 dias; compressa fria se houver edema/hematoma leve; retorno às atividades sem esforço após 24 h.

Nome do responsável pela assinatura

Assinatura

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